viernes, 22 de marzo de 2013

TENDINOPATIA ROTULIANA


La tendinitis rotuliana es una de las lesiones mas frecuentes en el deporte. Como los atletas de saltos (longitud, triple y altura) desarrollan muy a menudo esta patología recibió el nombre de Rodilla del Saltador, aunque puede presentarse en otros deportistas. El término “tendinitis rotuliana” sigue siendo útil para entender que nos referimos a esta lesión, pero en la literatura médica actualizada se está abandonando, siendo más correcto hablar de tendinopatía rotuliana. Esto es debido fundamentalmente a que es una lesión por sobrecarga en la que la inflamación (a la que se refiere el termino tendinitis) no es muy evidente. Los cambios anatomopatológicos reciben el termino correcto de tendinosis. En muchas ocasiones si hay inflamación a nivel del peritendon que recubre el tendón, hablando entonces de una peritendinitis, siendo está de presentación más aguda y en deportistas más jóvenes habitualmente.
                                              
La presentación clínica es variable, habitualmente se caracteriza por dolor en la región anterior de la rodilla que al principio no impide realizar la actividad, pero a medida que pasa el tiempo, si no es diagnosticada y tratada, progresa de forma que el dolor se hace incapacitante, perdura después del ejercicio, y puede ser molesto incluso para realizar una vida normal, con dolor al caminar, bajar escaleras, estar sentado, etc... 

En la exploración física es constante el dolor en la región de la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula. El rango de movimiento y el aspecto de la rodilla son habitualmente normales. Si puede existir pérdida de masa muscular del cuadriceps si el proceso es de larga evolución.
Deben descartarse otras causas de dolor anterior de rodilla como las bursitis prerrotuliana e infrarrotuliana, la enfermedad de Osgood-Schlatter en adolescentes (patología de crecimiento), y sobre todo explorarse a fondo la articulación femoropatelar, valorar globalmente el miembro inferior y otras alteraciones biomecánicas que pueden afectar al paciente. Hay que ver si existen contracturas del cuadriceps o isquiotibiales asociadas, dismetrías y vigilar la dinámica plantar.

Las pruebas de imagen nos ayudan a estudiar mejor la lesión, pero no suelen cambiar el planteamiento terapéutico. La radiografía simple de rodilla con proyecciones anteroposterior, lateral y axial de la rótula, nos permite descartar la presencia de calcificaciones, valorar la altura rotuliana y la situación de la rótula con respecto al surco troclear.

El estudio más preciso puede hacerse mediante Ecografía y Resonancia Magnética.

                              
 
El tratamiento inicial y fundamental consiste en la modificación de la actividad, fundamental en todas las lesiones deportivas. El periodo de tiempo debe ser el suficiente para que remitan los síntomas y la vuelta a los gestos más perjudiciales debe ser siempre lenta y progre- siva. .

Pueden tomarse antiinflamatorios unos días si es muy aguda, existe mucho dolor o inflamación. Puede utilizarse el frío local también en fases iniciales y peritendinitis.

Haremos un estudio biomecánico de la marcha, generalmente a un patrón constante de de pronación, que provoca una rotación interna de la tibia provocando que el tendón rotuliano se tense en exceso. Fabricaremos un soporte plantar para controlar la pronción.

Es muy importante para resolver definitivamente la lesión el fortalecimiento controlado del cuádriceps, sin dejar de trabajar los músculos de la pantorrilla y el glúteo. Es necesario trabajar también la flexibilidad de isquiotibiales y cuadriceps.
Las terapia física, empezando con el masaje transverso profundo puede ser útil.
También hay estudios de tratamiento con ondas de choque y de infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios.




jueves, 7 de marzo de 2013

NEUROMA DE MORTON


INTRODUCCION.
La fibrosis perineural de Morton, comúnmente denominada “neuroma de Morton”, es un engrosamiento de las ramas nerviosas digitales del nervio plantar lateral. Es una causa frecuente de dolor en antepié siendo más predominante en pacientes de sexo femenino entre los 30 a 70 años de cada de la vida.


CONCEPTO.
Típicamente se establece a nivel del nervio plantar digital del 3o espacio intermetatarsal, que está formado por dos ramas procedentes del nervio plantar interno y del nervio plantar externo, siendo ambas, ramas del tibial posterior. Pero en el tercer espacio intermetatarsal el nervio plantar interno recibe una rama colateral del nervio plantar externo, lo que puede ocasionar un compromiso de espacio a ese nivel. La mayoría de los cambios patológicos se localizan en la región de la bifurcación del nervio digital.



CAUSAS.
Existe incertidumbre respecto a la causa de esta lesión, pero se cree que la formación de la fibrosis sea resultado de un traumatismo crónico del nervio a ese nivel. El cual se vería favorecido por factores anatómicos (compromiso de espacio), factores biomecánicos (principalmente debido a una hiperpronación del pie, dismetría de miembros inferiores) y factores extrínsecos como el uso de un calzado inadecuado.


CLÍNICA.
Respecto a la clínica, en un inicio el paciente refiere sensación de caminar sobre un “bulto” en el zapato.
Agudo y severo: (5-10 min.). Se desencadena cuando el nervio se comprime directamente. Dolor mecánico, espasmódico y agudo, sensación de calambre eléctrico que se irradia a los dedos, parestesia y/o entumecimiento (quitar zapato y masajear).
Sordo y duradero: (2-3h siguientes). Dolor sordo que puede irradiarse hacia el arco interno del pie, pierna, rodilla, cadera. Quemazón por la noche, inflamación.
El dolor es agravado por un calzado estrecho que comprima el antepié.


DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de esta patología se basa en la inspección, las maniobras clínicas y el diagnóstico por imagen: ecografía y resonancia magnética.
La ecografía es considerada por algunos autores como la prueba de elección en el diagnóstico de la fibrosis de morton, siendo esta prueba una técnica precisa en el diagnóstico de neuromas interdigitales.


TRATAMIENTO.
Para el tratamiento de la fibrosis perineural de Morton, existe gran controversia en el tratamiento conservador: ortesis plantar, infiltración, fisioterapia, tratamiento quirúrgico; así hay autores que recomiendan la cirugía como primer tratamiento.
Dentro del tratamiento conservador destaca el uso de calzado adecuado, de puntera ancha y con un tacón bajo, complementado con una ortesis con piezas de descarga retrocapital que eleve y separe las cabezas metatarsales contribuyendo así a descomprimir la lesión, aparte de una cuñaa en retropié que nos controle la pronación. Se trataría de una ortesis biomecánica que reduzca la pronación subtalar, ya que una restricción de la pronación articular limitará la hipermovilidad del metatarsiano y reducirá la abducción del antepié .
Destacar que el tratamiento fisioterápico se encamina a “descomprimir” el nervio atrapado dirigiéndolo hacia la etiología principal del atrapamiento, así en caso de hiperpronación se realizan estiramientos de la musculatura gastro-sólea, así como movilizaciones de articulaciones rígidas o con menor movilidad, manipulaciones neuromeníngeas, fisioterapia de los dedos en garra y estabilización de la musculatura flexo-extensora, medidas antiinflamatorias en el espacio interdigital afectado, sin olvidar el vendaje funcional , así como electroterapia, ultrasonidos.
En cuanto a las infiltraciones la administración local de un anestésico local en la zona dolorosa proporciona una mejoría transitoria de los síntomas y por otro lado posee efecto antiinflamatorio debido al corticoide. También se infiltra vitamina B12
En lo referente al tratamiento ortopédico mediante soportes plantares (plantillas) algunos autores afirman que la infiltración alivia la sintomatología temporalmente al disminuir la inflamación pero si no se compensa la alteración biomecánica con una ortesis la sintomatología vuelve a debutar.