TENDINOPATIA ROTULIANA

La tendinitis rotuliana es una de las lesiones mas frecuentes en el deporte. Como los atletas de saltos (longitud, triple y altura) desarrollan muy a menudo esta patología recibió el nombre de Rodilla del Saltador, aunque puede presentarse en otros deportistas. El término “tendinitis rotuliana” sigue siendo útil para entender que nos referimos a esta lesión, pero en la literatura médica actualizada se está abandonando, siendo más correcto hablar de tendinopatía rotuliana. Esto es debido fundamentalmente a que es una lesión por sobrecarga en la que la inflamación (a la que se refiere el termino tendinitis) no es muy evidente. Los cambios anatomopatológicos reciben el termino correcto de tendinosis. En muchas ocasiones si hay inflamación a nivel del peritendon que recubre el tendón, hablando entonces de una peritendinitis, siendo está de presentación más aguda y en deportistas más jóvenes habitualmente.

                                              

La presentación clínica es variable, habitualmente se caracteriza por dolor en la región anterior de la rodilla que al principio no impide realizar la actividad, pero a medida que pasa el tiempo, si no es diagnosticada y tratada, progresa de forma que el dolor se hace incapacitante, perdura después del ejercicio, y puede ser molesto incluso para realizar una vida normal, con dolor al caminar, bajar escaleras, estar sentado, etc... 

En la exploración física es constante el dolor en la región de la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula. El rango de movimiento y el aspecto de la rodilla son habitualmente normales. Si puede existir pérdida de masa muscular del cuadriceps si el proceso es de larga evolución.

Deben descartarse otras causas de dolor anterior de rodilla como las bursitis prerrotuliana e infrarrotuliana, la enfermedad de Osgood-Schlatter en adolescentes (patología de crecimiento), y sobre todo explorarse a fondo la articulación femoropatelar, valorar globalmente el miembro inferior y otras alteraciones biomecánicas que pueden afectar al paciente. Hay que ver si existen contracturas del cuadriceps o isquiotibiales asociadas, dismetrías y vigilar la dinámica plantar.

Las pruebas de imagen nos ayudan a estudiar mejor la lesión, pero no suelen cambiar el planteamiento terapéutico. La radiografía simple de rodilla con proyecciones anteroposterior, lateral y axial de la rótula, nos permite descartar la presencia de calcificaciones, valorar la altura rotuliana y la situación de la rótula con respecto al surco troclear.

El estudio más preciso puede hacerse mediante Ecografía y Resonancia Magnética.

                              

 

El tratamiento inicial y fundamental consiste en la modificación de la actividad, fundamental en todas las lesiones deportivas. El periodo de tiempo debe ser el suficiente para que remitan los síntomas y la vuelta a los gestos más perjudiciales debe ser siempre lenta y progre- siva. .

Pueden tomarse antiinflamatorios unos días si es muy aguda, existe mucho dolor o inflamación. Puede utilizarse el frío local también en fases iniciales y peritendinitis.

Haremos un estudio biomecánico de la marcha, generalmente a un patrón constante de de pronación, que provoca una rotación interna de la tibia provocando que el tendón rotuliano se tense en exceso. Fabricaremos un soporte plantar para controlar la pronción.

Es muy importante para resolver definitivamente la lesión el fortalecimiento controlado del cuádriceps, sin dejar de trabajar los músculos de la pantorrilla y el glúteo. Es necesario trabajar también la flexibilidad de isquiotibiales y cuadriceps.

Las terapia física, empezando con el masaje transverso profundo puede ser útil.

También hay estudios de tratamiento con ondas de choque y de infiltraciones con factores de crecimiento plaquetarios.

NEUROMA DE MORTON

INTRODUCCION.

La fibrosis perineural de Morton, comúnmente denominada “neuroma de Morton”, es un engrosamiento de las ramas nerviosas digitales del nervio plantar lateral. Es una causa frecuente de dolor en antepié siendo más predominante en pacientes de sexo femenino entre los 30 a 70 años de cada de la vida.

CONCEPTO.

Típicamente se establece a nivel del nervio plantar digital del 3o espacio intermetatarsal, que está formado por dos ramas procedentes del nervio plantar interno y del nervio plantar externo, siendo ambas, ramas del tibial posterior. Pero en el tercer espacio intermetatarsal el nervio plantar interno recibe una rama colateral del nervio plantar externo, lo que puede ocasionar un compromiso de espacio a ese nivel. La mayoría de los cambios patológicos se localizan en la región de la bifurcación del nervio digital.

CAUSAS.

Existe incertidumbre respecto a la causa de esta lesión, pero se cree que la formación de la fibrosis sea resultado de un traumatismo crónico del nervio a ese nivel. El cual se vería favorecido por factores anatómicos (compromiso de espacio), factores biomecánicos (principalmente debido a una hiperpronación del pie, dismetría de miembros inferiores) y factores extrínsecos como el uso de un calzado inadecuado.

CLÍNICA.

Respecto a la clínica, en un inicio el paciente refiere sensación de caminar sobre un “bulto” en el zapato.

Agudo y severo: (5-10 min.). Se desencadena cuando el nervio se comprime directamente. Dolor mecánico, espasmódico y agudo, sensación de calambre eléctrico que se irradia a los dedos, parestesia y/o entumecimiento (quitar zapato y masajear).

Sordo y duradero: (2-3h siguientes). Dolor sordo que puede irradiarse hacia el arco interno del pie, pierna, rodilla, cadera. Quemazón por la noche, inflamación.

El dolor es agravado por un calzado estrecho que comprima el antepié.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de esta patología se basa en la inspección, las maniobras clínicas y el diagnóstico por imagen: ecografía y resonancia magnética.

La ecografía es considerada por algunos autores como la prueba de elección en el diagnóstico de la fibrosis de morton, siendo esta prueba una técnica precisa en el diagnóstico de neuromas interdigitales.

TRATAMIENTO.

Para el tratamiento de la fibrosis perineural de Morton, existe gran controversia en el tratamiento conservador: ortesis plantar, infiltración, fisioterapia, tratamiento quirúrgico; así hay autores que recomiendan la cirugía como primer tratamiento.

Dentro del tratamiento conservador destaca el uso de calzado adecuado, de puntera ancha y con un tacón bajo, complementado con una ortesis con piezas de descarga retrocapital que eleve y separe las cabezas metatarsales contribuyendo así a descomprimir la lesión, aparte de una cuñaa en retropié que nos controle la pronación. Se trataría de una ortesis biomecánica que reduzca la pronación subtalar, ya que una restricción de la pronación articular limitará la hipermovilidad del metatarsiano y reducirá la abducción del antepié .

Destacar que el tratamiento fisioterápico se encamina a “descomprimir” el nervio atrapado dirigiéndolo hacia la etiología principal del atrapamiento, así en caso de hiperpronación se realizan estiramientos de la musculatura gastro-sólea, así como movilizaciones de articulaciones rígidas o con menor movilidad, manipulaciones neuromeníngeas, fisioterapia de los dedos en garra y estabilización de la musculatura flexo-extensora, medidas antiinflamatorias en el espacio interdigital afectado, sin olvidar el vendaje funcional , así como electroterapia, ultrasonidos.

En cuanto a las infiltraciones la administración local de un anestésico local en la zona dolorosa proporciona una mejoría transitoria de los síntomas y por otro lado posee efecto antiinflamatorio debido al corticoide. También se infiltra vitamina B12

En lo referente al tratamiento ortopédico mediante soportes plantares (plantillas) algunos autores afirman que la infiltración alivia la sintomatología temporalmente al disminuir la inflamación pero si no se compensa la alteración biomecánica con una ortesis la sintomatología vuelve a debutar.

Lesiones por sobrecarga del tendón Tibial Posterior.

ANATOMIA Y FUNCIÓN.

El músculo tibial posterior forma parte del compartimento posterior profundo de la pierna. Se origina en la parte posteromedial de la tibia, la membrana intérosea y el peroné, y se dirige ya como un tendón por debajo del maleolo tibial (cara interior del tobillo) hacia su inserción en el escafoides tarsiano, dando expansiones hacia cuboides, cuñas y bases de los metatarsianos segundo a cuarto.

El tendón del músculo tibial posterior tiene mucha importancia en la función del tobillo, sus lesiones condicionan mucho la marcha, la carrera y el salto. No es uno de los tendones que se afecten con más frecuencia en el deporte, su lesión es menor que el tendón de Aquiles y los peroneos.

El tibial posterior tiene la función de inversión de la articulación subastragalina, (es el principal músculo antipronador) actuando como estabilizador dinámico del mediopié contra el valgo y sujetando el arco plantar interno (contra el aplanamiento del mismo). La afectación de este tendón provoca un aplanamiento del arco interno del pie y un desplazamiento en valgo del retropié.

Las lesiones por sobrecarga son las más frecuentes de este tendón, pueden ser debidas a caminar, correr o saltar (sobre todo salto de altura).

Como factor desencadenante encontramos una pronación excesiva de pie. Los casos más avanzados en esta patología no solamente se ven en personas con mucha actividad física (caminar, correr), sino que son comunes en personas con otras patologías sistémicas como la diabetes y la obesidad que favorecen el agravamiento de la lesión. Se habla de Disfunción del Tibial Posterior para referirnos a este problema.

En la exploración física es constante el dolor a la palpación en la región retromaleolar medial (cara interna) del tobillo con irradiación hacia la inserción en el pie, a nivel de la tuberosidad del escafoides.

En casos avanzados de disfunción del tendón puede observarse la “caída” del arco del pie, que se aplana y coloca el talón en valgo (hacía dentro).

La inversión contra resistencia es dolorosa o simplemente débil, también puede ser difícil para el paciente ponerse de puntillas si el caso es severo. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La historia, la exploración y algunas pruebas complementarias nos ayudarán a descartar otras causas de dolor medial del tobillo menos comunes como:

Tendinopatía del flexor largo del primer dedo y pinzamiento posterior del tobillo. En ellas el dolor es más posterior, debemos explorar la flexión del dedo gordo y es más frecuente en bailarinas.

Síndrome del Túnel Tarsiano, hay dolor neuropático y alteraciones de la sensibilidad a nivel de la planta del pie, requiere confirmación con electromiograma.

El estudio más preciso puede hacerse mediante Ecografía, Resonancia Magnética, o ambas.

La ecografía permite diagnosticar tenosinovitis, tendinosis y rupturas del tendón. La resonancia da una visión más completa del pie y el tobillo que es de gran utilidad para descartar otras lesiones.

TRATAMIENTO.

El tratamiento inicial en casos de tendinosis sin ruptura ni alteración de la forma del pie consistirá en utilización de plantillas personalizadas con materiales adecuados para la practica deportiva previo estudio biomecánico de la marcha, disminución o evitación de las marchas y caminatas (puede recomendarse cambio de actividad en piscina o gimnasio) y fisioterapia. En casos más complicados y avanzados esta indicada la cirugía

Telefono y mail podología deportiva.

Ponemos a disposición de nuestros pacientes un nuevo numero de teléfono más directo para tratar consultas sobre temas podología deportiva y biomecánica. Así mismo también concretamos un nuevo mail para que podáis consultar de una manera más específica información sobre temas deportivos y biomecánica.

Mi objetivo es que estéis siempre informados y bien atendidos.

Teléfono: 633 10 90 81

Mail: deporte@podologiazaragoza.es

Rodilla del corredor. Síndrome cintilla iliotibial.

Es una de las lesiones más característica del corredor de fondo (10%) consiste en un dolor en la zona lateral de la rodilla que aparece típicamente el correr. La cintilla es un tendón plano que se forma como continuación de la fascia lata del muslo cuando cruza la rodilla. Este músculo entre otras funciones estabiliza la rodilla en su parte externa. La fricción entre el borde posterior de la cintilla iliotibial y el borde del epicóndilo femoral externo originan este síndrome la cintilla. El roce máximo es a los 30 º de flexión de la rodilla, por ese motivo molesta más cuando el ritmo de carrera es lento y la rodilla está más tiempo en ese rango de movimiento.

Posiblemente el aumento de tensión soportada en la fase de apoyo por la fascia lata y la cintilla iliotibial en unas determinadas circunstancias (contracción excéntrica en abducción) originan el proceso inflamatorio que requerirá el tiempo adecuado para la recuperación del tejido dañado.

FACTORES FAVORECEDORES

Como en todas las lesiones por sobrecarga existen factores intrínsecos y extrínsecos que confluyen para provocar esta lesión.
Entre los factores intrínsecos se ha relacionado la rodilla del corredor con alteraciones de la pisada, mala alineación de los miembros y dismetría, así como a debilidad de los ab- ductores de la cadera, en especial del glúteo medio, de forma que el tensor de la fascia lata intenta compensar el déficit y el aumento de su tensión origina la mayor fricción que desemboca en el proceso inflamatorio.
Entre los factores extrínsecos, como en otras patologías, tenemos el aumento en volumen o intensidad de los entrenamientos, carreras cuesta abajo, calzado inadecuado, así como falta de factores recuperadores necesarios entre entrenamientos (descanso, buena alimentación, masaje,...).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de esta lesión es eminentemente clínico. Una historia detallada y una exploración física simple nos dan el diagnóstico, no siendo necesarias otras pruebas complementarias salvo que las anteriores no sean típicas.

El dolor en la parte externa de la rodilla aparece tras uno o dos días de ligeras molestias que se van intensificando en los rodajes, de manera que a los 10-20 minutos del comienzo el atleta se ve obligado a parar. En reposo no suele molestar, pero la siguiente vez que el deportista sale a correr el dolor aparece en el mismo o menor intervalo de tiempo y se hace más intenso.

Es importante hacer una exploración encaminada a identificar factores propiciadores de la lesión como : estudio de la pisada, alineación de los miembros, dismetrías, etc...

TRATAMIENTO

En primer lugar es totalmente necesario dejar de rodar. La modificación de la actividad es imprescindible para obtener una mejoría significativa. Las medidas antiinflamatorias (hielo, antiinflamatorios, corticoides y fisioterapia) fracasarán si no se interrumpe la actividad.

El tratamiento con antinflamatorios supone un rápido control de los síntomas que permiten trabajar lo antes posible en los aspectos de estiramiento, liberación miofascial y posteriormente el fortalecimiento de todos los grupos musculares del miembro inferior, pero en particular los abductores de la cadera.

Debe valorarse la prescripción de plantillas a medida y la necesidad o no de un alza en caso de dismetría.

Deben evitarse carreras cuesta abajo en las primeras semanas de reincorporación a los entrenamientos. La mayoría de los corredores bien diagnosticados y tratados se recuperan en aproximadamente 6 semanas.

CALZADO DEPORTIVO

El calzado deportivo ha sufrido una gran revolución, tanto en la composición de sus materiales como en la ergonomía y diseño. Las grandes firmas deportivas invierten mucho dinero en estudios de todo tipo para mejorar en este sentido. En la actualidad todos las marcas de calzado deportivo utilizan el EVA de diferentes densidades, derivados plásticos, viscoelásticos o geles, grafitos, acrílicos como el gore-tex, incluso elementos gaseosos como las cámaras de aire. La zapatilla deportiva basa su fabricación en desarrollo de tres conceptos: amortiguación, estabilidad y control, dando paso a una gran diversificación de productos destinados a las características propias de cada deporte, de forma que podemos encontrar zapatillas para correr sobre asfalto, running, campo a través, cross y mixtas cross training.

Al mismo tiempo y teniendo en cuenta las características propias de cada corredor, nos encontramos con zapatillas de pisada neutra, de pronador, para corredor ligero o de más de 80kg de peso, para entreno o de competición. Gracias a estas mejoras ha disminuido el índice lesional, pero a pesar de ello tenemos de tener en cuenta las siguientes consideraciones como factores lesionales:

– Deterioro del material deportivo con el uso y la disminución de la capacidad de absorción del impacto.

– Control de kilometraje, entre 800 y 1200 kilómetros por cada par de zapatillas, dependiendo del tipo de pisada.

– Endurecimiento del material con el paso del tiempo.

– Desgaste y despegue de la suela, normalmente de poliuretano.

– Deformación de la zapatillas según efecto de la pisada.

– Rotura de costuras. – Desgarros del tejido.

Cuanto más ligera sea la zapatilla menor será el factor de amortiguación y estabilidad y, por lo tanto, mayor será el riesgo de lesión, mientras que las zapatillas con mayor índice de amortiguación y de corrección tendrán el handicap del mayor peso, que se traducirá en mayor esfuerzo por parte del corredor y peor crono. Por consiguiente, cada corredor deberá encontrar, dentro de lo que ofrece el mercado, la zapatilla con las característica más apropiadas, para lo cual deberá tener en cuenta el kilometraje que realiza a la semana, el tipo de superficie por la que entrena, su peso, el tipo de pisada, etc.

Los pies con alteraciones estructurales dan como consecuencia mayor deformidad y desgaste del calzado.

El peso de la zapatilla es un elemento a tener en cuenta. Oscila entre los 170 de una zapatilla de competición a los 350 gramos de una zapatilla de entreno. A lo largo de una maratón estaremos hablando de varias toneladas de peso. No olvidemos que cada 10 gramos de peso se convertirán en 200 kilos a lo largo de 10 kilómetros. Sin embargo, la zapatilla de entreno es más estable y amortiguadora que la de competición, que solo será recomendada para deportistas de élite o corredores populares de poco peso y buena estructura física.

La sujeción o control será una variable importante sobre todo en corredores pronadores y/o con talón inestable, tendentes a provocar esguinces de repetición. La amortiguación es una virtud fundamental sobre todo en corredores con pies cavos (exceso de bóveda), pie rígido y con peso por encima de los 80 kilos. Otra diferenciación será la derivada del terreno, ya que la capa superficial de la suela será diferente según el tipo de superficie, incluyendo tacos en terrenos agrestes y más o menos lisa para el asfalto. Cuando esta capa de la zapatilla desaparece por el desgaste habrá llegado el momento de renovarlas por otras.

En definitiva la elección de las zapatillas es un factor importante dependiendo de nuestra estructura y la actividad que vayamos a realizar, pero no hemos de olvidar que si sufrimos alguna patología derivada de nuestra biomecánica sólo un profesional sanitario como el podólogo en un entorno multidisciplinar, puede realizar diagnósticos y tratamientos acordes a nuestras patologías.

BIOMECANICA DE LA CARRERA

1. Recepción del talón en el suelo 

La carrera consta de dos fases fundamentales: una fase de apoyo en la que uno de los pies se encuentra sobre el suelo y el otro en el aire; y una fase aérea en que ambos pies están en el aire, a diferencia de la marcha normal en la que siempre hay un pie sobre el suelo. El pie inicia la fase de apoyo contactando normalmente con la parte posterior y externa de su talón y esto es común a todos los corredores, incluyendo a los pronadores. Por ese motivo en la zona del talón se encuentran dos huesos muy robustos y relativamente grandes: el calcáneo que haría el papel de forzudo y que tiene que la complicada tarea de encontrarse con el suelo, y el astrágalo, que es como el jinete que cabalgando sobre el calcáneo dirige la maniobra que el pie tiene que desarrollar para amortiguar el choque contra el suelo y va a ser en este momento y debido en parte en desajuste de la alineación de estos dos huesos cuando se van a desarrollar patologías como las talalgias y la tendinitis aquilea. Este primer apoyo del talón se va a ver reflejado en el desgaste de la suela de la zapatilla, así como la deformación del talón.

2. Apoyo completo del pie 

Es el momento en el cual el pie se encuentra totalmente apoyado sobre el suelo; es precisamente cuando más estrés sufre el pie y el resto del aparato locomotor al tener que frenar parte de la aceleración que lleva nuestro cuerpo y contener además nuestro peso, que se ve incrementado varias veces por la energía del salto y la oposición que ejerce la superficie por la que transcurre la carrera. En esta localización el tarso, conjunto de 5 huesos pequeños formando pequeñas articulaciones que dotan al mediopié de fortaleza y elasticidad, cualidades necesarias para permitir al pie adaptarse a cualquier tipo de terreno. En esta fase de la carrera representa un papel primordial el equilibrio estructural del pie, así como la musculatura cuadricipital y tibial, ya que el músculo cuadriceps tendrá como cometido el frenado de la rodilla en su desplazamiento anterior, el tibial anterior para dirigir y ralentizar el aterrizaje del pie sobre el suelo, el tibial posterior para frenar la caída mediotarsiana, principalmente a nivel escafoideo, y la fascia plantar, cuyo grado de elasticidad amortiguará el impacto del pie y lo preparará para la fase de despegue. Las lesiones en este periodo de apoyo total van a ser, por tanto, distensiones musculotendinosas como la fascitis plantar, esguinces de tobillo, tendinitis tibial y peroneal, periostitis tibial, síndromes por fricción como el de la cintilla iliotibial y trocanteritis hasta distensiones en aductores y osteopatías de pubis etc. En la actualidad sabemos que el pie pasa de pronación fisiológica o normal a pronación viciosa o patológica a partir de los 10km de carrera, aproximadamente.

3. Despegue del pie 

Es en este momento cuando el pie abandona su apoyo sobre el suelo gracias a una potente contracción del músculo triceps sural, gemelos y soleo. Es fácil entender que la principal lesión en este momento será la sobrecarga de los citados músculos así coma la inflamación del tendón de aquiles. Los huesos de larte delantera del pie, metatarsianos, a diferencia de los del talón y mediopie, son huesos largos y finos con mayor movilidad, ya que su función primordial será la de aportar aceleración en el momento del despegue, y será precisamente la desigualdad o desequilibrio de los metatarsianos lo que va ha originar irregularidad en el reparto de cargas con los consiguientes signos de dolor en forma de metatarsalgias mecánicas, compresiones nerviosas tipo Morton e incluso fracturas de estrés. 

Pronación

La pronación es un efecto fisiológico y necesario para que el pie disipe buena parte de la fuerza de la gravedad, aumentada por el impulso en la carrera y la adaptación a las irregularidades del terreno. Esta pronación, que puede acontecer tanto en la recepción de talón como en el apoyo completo del pie y en el despegue del antepié y que tiene unos grados fisiológicos, se convierte en una patología cuando supera esos grados, en torno a 6-8, y hablamos entonces de corredor pronador. Es importante cuando valoramos la biomecánica de un corredor, tengamos en cuenta la dinámica del mismo, su estado de laxitud, peso y superficie de entreno, variables importantes para elaborar un buen diagnostico sobre la pronación.